Justiça Condena Plano de Saúde ao Pagamento de Prótese Peniana para Paciente com Câncer de Próstata

O diagnóstico de câncer de próstata para o homem, assim como o de câncer de mama para a mulher, vem sempre carregado de uma série de incertezas e dúvidas que, para além dos tratamentos e procedimentos operatórios, afetam a vida dos pacientes mesmo em caso de remoção completa dos tumores. Um dos principais questionamentos está ligado à saúde estética e sexual na vida futura do paciente e, especialmente, se existe obrigação do plano de saúde em custear próteses penianas e mamárias a pacientes portadores de câncer.

 
A polêmica não é nova para os tribunais, mas as informações não chegam com tanta frequência e clareza à população porque as ações, por abordarem aspectos sensíveis da vida privada dos pacientes, geralmente tramitam em “Segredo de Justiça” (isto é, sem acesso do público em geral). Recentemente, em um processo aberto ao público, o Juízo da 21ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo condenou o plano de saúde (no caso, Bradesco Saúde) a custear a integralidade dos gastos necessários ao implante de prótese peniana em paciente que havia passado por tratamento cirúrgico de câncer de próstata. 

Segundo o Dr. Bruno Ceccarelli*, advogado responsável pelo caso, o paciente foi submetido a tratamento de câncer de próstata, integralmente custeado pelo plano, mas, mesmo com expressa recomendação médica, o Bradesco Saúde se negou a fornecer o implante de prótese peniana, o que levou à necessidade de ajuizamento da ação. Para o juiz do caso, uma vez comprovado, por relatório médico, que “as próteses em questão não possuem caráter meramente estético ou opcional, mas integram o próprio ato cirúrgico indicado como único meio eficaz para o tratamento das sequelas diretamente decorrentes da doença coberta (...) revela-se ilegal a limitação do tratamento.” 

Todo paciente de câncer tem direito a prótese peniana ou mamária pelo plano de saúde? 

Existe, infelizmente, muita informação incompleta ou tendenciosa na internet sobre o tema, mas, em linhas gerais, o que os tribunais por todo o Brasil têm entendido é que, caso haja expressa indicação médica para o implante de próteses, em decorrência das sequelas deixadas pela remoção de tumor na próstata ou na mama, os planos de saúde têm a obrigação de custear integralmente o tratamento, independentemente de constar ou não no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), de modo que a recusa de fornecimento é um ato ilegal – explica Ceccarelli.

 
Para o advogado, o dia a dia de acompanhamento desses casos (de pedido de prótese em decorrência da remoção de tumores e/ou outras enfermidades que afetam a saúde estética e sexual) revela que muitas pessoas deixam de conseguir o custeio, diretamente com o plano ou mesmo judicialmente, por não compreenderem a importância de documentarem a toda a questão e formalizarem seus pedidos de forma adequada. Há casos, ainda, que mesmo sem expressa recomendação médica, as pessoas insistem em ajuizar ações e, naturalmente, acabam tendo seus pedidos recusados pela justiça.

 
Outra ocorrência frequente é de pacientes que tiveram a negativa de cobertura dos planos de saúde e decidiram, por conta própria, pagar o implante da prótese pela via “particular”. “Muitos clientes chegam no escritório perguntando: já paguei a prótese do meu próprio bolso, posso pedir o reembolso ao plano de saúde na justiça?”, relata Ceccarelli. “Idealmente, é mais seguro ao paciente pedir, na justiça o custeio direito da prótese, mas os tribunais também têm entendido pela possibilidade de custeio pelo particular e posterior pedido de reembolso no âmbito de uma ação, especialmente nos casos em que a implantação da prótese é urgente. É o que vimos nessa última ação contra o Bradesco, na qual o plano foi condenado a restituir mais de cem mil reais ao paciente pelos gastos com a prótese.”.  

O que fazer no caso de negativa do plano de saúde em custear prótese peniana ou mamária? 

Durante a fase administrativa (isto é, junto ao plano de saúde), os pacientes devem embasar seus pleitos em indicações e recomendações médicas e, sempre, documentar os pedidos, respostas e interações. É a partir desse conjunto de documentos que os tribunais vão avaliar a existência de ilegalidade e abusividade nas negativas de cobertura de tratamentos.

 
Caso haja a necessidade de judicialização, a recomendação é procurar advogados de confiança do paciente, preferencialmente que possuam experiência prévia na área e tenham condições de fazer uma análise preliminar da documentação reunida pelo paciente, inclusiva para, eventualmente, dissuadir o paciente do ajuizamento de uma ação que teria baixas chances de sucesso nos tribunais.

 
“Creditamos uma parte relevante do nosso sucesso em ações contra planos de saúde, especialmente em pedidos de próteses penianas e mamárias, à capacidade da nossa equipe de, para além da competência jurídica, fazer uma boa triagem e avaliação dos documentos relacionados ao tratamento do cliente, inclusive com uma abordagem multidisciplinar, envolvendo consultores médicos parceiros – inclusive a minimizar eventuais riscos”, conclui Ceccarelli. 

O caso julgado pela justiça de São Paulo é importante por abordar, de forma direta e transparente, um tema que ainda é um tabu entre as pessoas e mesmo nos tribunais. Próteses médicas, tais como as penianas e mamárias, podem estar diretamente ligadas à saúde psicológica e sexual de pacientes e, nesses casos, havendo expressa indicação médica, as recusas de custeio por parte de planos de saúde são consideras ilegais e a abusivas. 

*Bruno Ceccarelli é advogado especialista em Direito Civil, Sócio Fundador do Caiado Ceccarelli Advogados e Professor Assistente de Direito Civil da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – (PUC-SP)